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La diferencia entre sub-fertilidad, infertilidad y esterilidad

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Sub fertilidad: Se define como una “disminución” de la capacidad fértil. Se utiliza para referirse a una pareja que no puede obtener un embarazo, dentro de un período de 9 a 18 meses de relaciones sexuales regulares y desprotegidas, o sea, sin uso de métodos anticonceptivos.

Además el concepto de Sub-fertilidad hace énfasis en una “disminución“ de la fertilidad, no en una incapacidad de procrear.

Causas de sub-fertilidad son por ejemplo: Una disminución, ya sea en el número de espermatozoides y/o de la motilidad y/o de la capacidad de desplazamiento de ellos.

Otro ejemplo de sub-fertilidad es la falla en el proceso de ovulación de la mujer secundario a obesidad, ovario poliquístico o hipotiroidismo. En éstas pacientes existe una disminución de la capacidad fértil. Pero al tratar estas patologías, la fertilidad puede ser recuperada.

Infertilidad: Existe un grado mayor de alteración de la fertilidad. Además, se denomina así cuando ha pasado un tiempo más prolongado de exposición, es decir, más de un año y con mayor razón, después de 2 años, sin lograr un embarazo. Sin embargo, muchos autores utilizan este término como sinónimo de “sub-fertilidad”.

Esterilidad: Es la incapacidad absoluta y definitiva de procrear y solo es posible determinarla una vez que una pareja sub-fértil se ha sometido a todos los estudios y tratamientos correspondientes y no logra procrear, después de un tiempo de intento, no inferior a los 2 años. Sin considerar la donación de óvulos y/o de espermatozoides, un ejemplo de esterilidad que no deja lugar a dudas, lo constituye la ausencia, por cualquier causa, de ovarios en la mujer o de testículos en el hombre. Otro ejemplo de esterilidad femenina lo constituye la ausencia de útero. En esto casos, ningún tratamiento puede restablecer la fertilidad. El eventual arriendo de útero no revierte su propia infertilidad.

¿A qué se llama infertilidad primaria?

Se denomina infertilidad primaria a la incapacidad de una pareja, que nunca ha tenido hijos, para obtener su primer embarazo, después de uno a dos años de relaciones sexuales regulares y desprotegidas, o sea, sin uso de métodos anticonceptivos.

El adjetivo “secundaria” se aplica cuando una pareja que ha tenido uno o más embarazos, no consigue un hijo viable, después de uno a dos años de relaciones sexuales regulares y desprotegidas.

¿Cuáles son las causas más frecuentes en la mujer?

Se calcula que la causa de la infertilidad radica en la mujer en, aproximadamente el 40% de los casos. Algunas de las causas de una capacidad fértil disminuida en la mujer son las siguientes:

1) Alteración del moco cervical: Producción de anticuerpos que alteran la motilidad espermática. Estos anticuerpos, cuando están presentes a nivel del cuello del útero, precisamente por donde deben ascender los espermatozoides para llegar a la cavidad uterina y luego dirigirse a las trompas, aglutinan a los espermatozoides, limitándoles su desplazamiento.

Al pasar los espermatozoides, los anticuerpos se adhieren a ellos inmovilizándolos o aglutinándolos unos con otros e impidiéndoles, de éste modo, su ascenso hacia el útero.

Otra alteración del moco cervical esta dada por una disminución de la cantidad y un exceso de su consistencia, ocasionado por un deficiente efecto estrogénico sobre él, de tal manera que lo hace impenetrable al paso de los espermatozoides. Esto puede ocurrir a consecuencia de un déficit estrogénico, como también por un efecto secundario al uso de medicamentos inductores de la ovulación que, a través de un efecto anti estrogénico disminuyen la producción y la calidad del moco cervical.

Además de dificultar el ascenso espermático, la alteración del moco cervical puede afectar también su función normal de capacitar a los espermios. El tratamiento del factor cervical estará dirigido a obtener un moco cervical de buena calidad, que permita el ascenso normal de los espermatozoides desde la vagina hacia el útero.

En estas mujeres, se recomienda evitar el uso de anti-estrogénicos como el citrato de clomifeno ya que éstos alterarán el moco cervical. Ya no se utilizan los corticoides en estos casos. Si no es posible superar esta dificultad, se evaluará la conveniencia de realizar una inseminación artificial ya que con ésta técnica se introducen los espermatozoides directamente en la cavidad uterina, por lo que no son afectados por las características adversas del moco cervical.

2) Falla a nivel Ovárico: (Falta de Ovulación): Aproximadamente el 10% de las mujeres sub-fértiles, a pesar de tener ciclos menstruales regulares, no ovula.

Las causas más frecuentes de ésta patología son variadas: Falta de un estímulo adecuado de los ovarios, niveles altos de prolactina, hipotiroidismo, estados tensionales o de estrés, síndrome del folículo luteinizado no roto y otras. Se ha sugerido también que la falta de ovulación sería uno de los factores determinantes en la aparición de endometriosis, que es otra de las causas conocidas de sub-fertilidad.

El tratamiento de la anovulación dependerá de la causa que la está provocando; En consecuencia, se deberá tratar ésta primero y luego, si es necesario, se procederá a estimular la ovulación.

Otra causa de falla en la ovulación es el ovario poliquístico, debido a que los folículos en desarrollo se atrofian y no alcanzan el tamaño necesario para que se produzca la ovulación.

Esto se puede observar en la imagen ecográfica de los ovarios de una paciente con ovario poliquístico, en que se aprecian varios folículos en distintos grados de maduración que llegaron solo hasta ése punto. La característica de las mujeres con ovario poliquistico es que sus ciclos, en su mayoría, son anovulatorios.

La infertilidad una de las características más sobresalientes de la mujer con síndrome de ovario poliquístico. La falla en la ovulación en éstas pacientes se produce por 2 mecanismos:

1º Desbalance entre las dos gonadotrofinas que regulan la ovulación, la LH y la FSH, que impiden que los ovarios reciban la señal adecuada para el crecimiento y desarrollo, que permita una ovulación.

2º Exceso de insulina, que al actuar sobre los receptores a nivel ovárico, produce un exceso de andrógenos al interior del ovario, los cuales producen una atresia folicular, impidiendo que el folículo alcance la madurez suficiente para que se produzca la ovulación.

3) Defecto tubario: El óvulo no puede entrar a la trompa o si lo hace, el transporte por ella, hacia el útero, está alterado. La causa más frecuente es la secuela de inflamaciones de las trompas o salpingítis. Estas pueden ser causadas por infecciones de transmisión sexual, por instrumentación cervical, como es el caso de una inserción o extracción de un dispositivo intra uterino (DIU).

Otra causa importante de falla tubaria son las adherencias ocasionadas por daño a nivel de serosas y peritoneo ocurrido durante cirugías abdominales previas traumáticas, a veces innecesaria y sin los cuidados requeridos para evitar dañar los tejidos, tales como ooforectomías parciales por quistes pequeños y funcionales de ovario, resecciones en cuña de ovario por ovarios poliquísticos, apendicectomías tardías, salpingectomías por embarazos tubarios y otras.

El tratamiento del factor tubario dependerá del tipo y del nivel de la alteración; Si trata de una fimosis o de una obstrucción tubaria completa, se deberá proceder a realizar una salpingoneostomía o abertura del extremo distal de la trompa, utilizando técnicas de microcirugía. Si además existen adherencias peritubáricas o tuboováricas, se procederá a liberarlas, por vía laparoscópica. El pronóstico de estas cirugías no es muy bueno; es por ello que muchos médicos prefieren saltarse estas intervenciones y proceder, directamente, a la Fecundación Asistida.

4) Falla a nivel uterino: Esta puede originarse por miomas submucosos, adherencias intrauterinas causadas por un raspado post parto o post aborto y por un proceso inflamatorio ocasionado por un aborto séptico o por un dispositivo intrauterino.

Otra causa uterina es la falla en la maduración normal del endometrio. En estos casos el proceso de ovulación ocurre normalmente, el óvulo es captado por la trompa, es fecundado en ella, luego es transportado por los cilios hacia el útero, pero una vez aquí, no puede anidarse o implantarse, en el endometrio, debido a una inflamación o a una falla en su proceso de maduración normal, que le impiden recibir este huevo fecundado

La corrección de la falla a nivel uterino dependerá de su origen: Si se trata de una inflamación de origen infeccioso, se utilizarán los anti inflamatorios y antibióticos correspondientes. Si la falla se produce por una alteración en la maduración normal del endometrio, se buscará el origen de ésta (ejemplo, una anovulación), para proceder a tratarla. Si se encuentran adherencias intrauterinas, se procederá a la eliminación de ellas a través de una cirugía histeroscópica. Una malformación uterina, del tipo útero bicorne, también tiene un tratamiento quirúrgico, con el objeto de unir las 2 cavidades.

5) Insuficiencia lútea y fase lútea corta: En éstos casos la mujer ovula, el óvulo entra en la trompa, es fecundado, llega al útero, se anida, pero días o semanas después, por falla del cuerpo lúteo, no se producen los niveles suficientes de progesterona, desencadenando el des-prendimiento y la posterior eliminación del tejido trofoblástico y con él, la eliminación del saco embrionario y del embrión.

Como una forma de prevenir estos sucesos durante el primer trimestre, se utilizan, en forma preventiva, algunos sustitutos de la progesterona o la progesterona pura inyectable, que ayudan a compensar esta falta de progesterona natural y permitir el desarrollo y crecimiento normal de la gestación inicial.

6) Aborto recurrente, habitual o a repetición: Se refiere a cualquier pareja que ha experimentado 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación.

Aborto recurrente primario es aquella pareja que nunca ha tenido embarazos viables, mientras que una abortadora recurrente secundaria es aquélla que ha tenido al menos un embarazo viable. Esta entidad está incluida dentro de las causas de infertilidad secundaria y puede deberse a un trastorno anatómico congénito o adquirido del útero: Malformaciones, pólipos, miomas, incompetencia cervical, enfermedades metabólicas como diabetes, insulino resistencia, alteraciones hormonales (defecto de cuerpo lúteo), alteraciones genéticas de uno o ambos miembros de la pareja (traslocaciones balanceadas), trastornos inmunológicos (síndrome antifosfolípidos) o al gran grupo de etiología no precisada (50%).

Las causas anatómicas corresponden aproximada mente al 20% de los casos, al igual que las causas autoinmunes (20%), las alteraciones hormonales y metabólicas representan el 5-10% y las genéticas el 3-5%.

7) Endometriosis: La endometriosis también se encuentra entre las causas de falla tubaria al producir adherencias peri-tubáricas que alteran la relación fimbrio-ovárica. La endometriosis consiste en la implantación de tejido endometrial fuera del útero, principalmente a nivel de ovarios, pared posterior del útero, ligamentos redondos y útero-sacros. Esto produce un ambiente adverso para la fecundación. Es una causa muy interesante de infertilidad ya que aún existe mucho misterio en torno a ella.

Se ha comprobado que cerca de un 90% de las mujeres normales presenta el reflujo tubario de contenido endometrial hacia la cavidad pélvica, sin embargo, solo algunas de ellas, que probablemente tienen un sistema inmunológico deficiente o que presentan un reflujo mayor, desarrollan la enfermedad a través de estos implantes. Por otro lado, la capacidad fértil de estas pacientes se ve alterada de distintas formas a medida que progresa la enfermedad. En la etapa inicial, se produce un efecto inflamatorio y citotóxico, con alteraciones del transporte ovular y espermático. Además produce defectos en la fase lútea y alteraciones del desarrollo embrionario. Se ha visto que estas lesiones iniciales o rojas, que son mínimas o sea que tienen una que otra lesión, son las más activas, desde el punto de vista inflamatorio, con niveles mas altos de leucocitos que en pacientes con lesiones antiguas (negras).

Luego, en etapas más avanzadas, predominan las lesiones cicatriciales, ocasionando un daño anatómico importante, con adherencias a nivel de trompas y ovarios y una mala relación fimbrio-ovárica. Es por todo esto que hoy día existe consenso en que tanto el diagnóstico, como el tratamiento de esta enfermedad, es quirúrgico y que los tratamientos médicos tendientes a obtener una atrofia de los implantes a través de la producción de una pseudo menopausia, son menos efectivos y por lo tanto deben ser reservados para algunos casos en etapa post quirúrgica.

Cuando no se logra corregir las alteraciones anatómicas producidas por la endometriosis, estas pacientes deben ser derivadas a un programa de fecundación asistida.

Cuando se menciona la infertilidad de origen peritoneal, se refiere a algunas alteraciones o daños que afectan al peritoneo y/o a algunos órganos pélvicos como trompas y ovarios y que se manifiestan por adherencias tubo-ováricas, adherencias peritoneales y la endometriosis antes mencionada.

Cool Obesidad: La obesidad puede produce trastornos de la fertilidad a través de 4 mecanismos:

1. El exceso de grasa produciría una anomalía de los ciclos menstruales debido a que las mujeres obesas, tienen una mayor cantidad de hormonas masculinas que lo normal ya que la grasa convierte hormonas masculinas a femeninas.

2. En la mujer obesa existe un exceso de una hormona llamada leptina, que también altera el funcionamiento del eje y con esto los ovarios no funcionan normalmente: Se altera el ciclo y con frecuencia, no hay ovulación.

3. La mujer obesa se caracteriza por un exceso de insulina secundaria a la resistencia a la insulina, pudiendo expresarse ésta por un funcionamiento anormal del eje, que va a determinar una acción anormal a nivel cerebral y ovárico, conduciendo a anomalías menstruales que pueden alterar la fertilidad.

4. Otros: En la mujer obesa existe una disminución de la frecuencia de relaciones sexuales, secundaria a una libido disminuida, baja autoestima y a dificultades de tipo anatómico para una relación sexual adecuada.

9) Causas Sicológicas: Se ha planteado que en muchos casos, la infertilidad se puede deber a causas de origen psicológico. La literatura médica, sin embargo, ha entregado concepciones vagas y muy poco conocimiento probado del real efecto de los factores sicológicos en esta área.

Al analizar el perfil de la mujer sub fértil, se han planteado las siguientes características: Se trata de una mujer estresada, con frecuencia depresiva, con poca satisfacción emocional, poca seguridad personal y desilusionada con ella misma y con la vida. Tendría actitudes conflictivas, tanto con su madre, con la maternidad, como con su propia sexualidad y finalmente, estaría dominada por sentimientos agresivos hacia ella misma como hacia su pareja. Las alteraciones somáticas causadas por estos factores sicológicos, serían las siguientes: Espasmos tubarios, alteraciones del moco cervical y falla de la ovulación.

En el factor masculino, las alteraciones sicológicas producirían alteraciones en la calidad espermática, en relación al número, motilidad y morfología de los espermatozoides. En cuanto a las alteraciones sexuales que se producen en estas parejas se señalan la frigidez, el vaginismo y la disfunción eréctil. Se piensa que estas alteraciones somáticas, de origen psicológico, podrían explicar algunas de las causas desconocidas de infertilidad. Los embarazos inesperados después de las primeras consultas y después de la adopción son otros de los aspectos sicológicos de la infertilidad aún no dilucidados.

En la consulta con el médico, a veces apenas en la etapa diagnóstica, parece influir la sola presencia de una tercera persona que aclara conceptos y les infunde confianza y esperanza. La adopción, por otra parte, imprime una nueva forma de relacionarse en la pareja, los une les se lleva a cabo, muchas veces, cuando todas las esperanzas de una concepción se han perdido; Desaparece el estrés y los conflictos de toda índole, ya sean personales, de pareja, familiares y sociales. Entonces, cuando el embarazo no es esperado, de pronto ocurre.

10) Causa desconocida: Se ha planteado que el síndrome de folículo luteinizado no roto podría ser una de las causas de infertilidad de origen desconocido. En este grupo pueden encontrarse también algunos factores de difícil identificación, tales como alteraciones del líquido peritoneal, el cual se forma a partir del exudado ovárico y que tendría relación con la maduración normal del ovocito, en su transporte por la trompa y en la protección de las serosas pélvicas en contra de implantes de tejido endometriósico.

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